东莞公立医院综合改革成效咋样,深圳公立医院集团式采购推行新医改

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2008年12月,广东省高调宣布开始医药价格体制改革,“探索医药分开,逐步取消公立医院药品15%加价”,并且选择深圳、湛江、韶关开展试点。然而,近半年的时间过去了,备受舆论瞩目的三地试点却仍然未能进入实质性运行阶段。
囊中羞涩 政府补偿方案迟迟未定
取消药品加成的消息传开后,一段时间内,医院和基层卫生行政官员都在忙着“算账”。他们担心的是,15%的药品加成被取消后,医院收入减少的“窟窿”如何补?
公立医院取消15%药品加成会给医院带来多大压力?广东省卫生厅副厅长廖新波在自己的博客上分析:按药费收入不能超过医院总收入42%的比例算,一家年收入4亿元的医院,其中的1.6亿元是药费收入;按照目前15%药品的加成率来算,该院每年药品带来的收益为2400万元。而这2400万元,就是医院用来给员工发工资、买设备的。
新医改方案为公立医院的补偿机制提供了3种解决思路,包括增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准及增加政府投入。在2009年广东省卫生工作会议上,广东省卫生厅厅长姚志彬表示,医院取消药品加成后,建议以政府增加投入为主进行补贴。
韶关和湛江的试点工作大致按照这一思路进行。然而两地经济发展水平在广东均属中下游,由地方财政填补取消药品加成给医院带来的“窟窿”并不轻松。
乳源是韶关市选定的试点县。该县人民医院的负责人介绍,2008年医院业务总收入为2500万元,其中药品销售额近1000万元,药品加价收益约150万元。这150万元相当于医院员工3个月的工资。如果取消之后政府补贴不到位,医院的运作便会出现问题。
乳源地处粤西北山区,是广东省内少有的“全国重点帮扶贫困县”。当地财政面对公立医院的补偿要求感到压力很大。当地更倾向于向上级呼吁,要求各级财政特别是省级财政加大投入。
湛江也面临同样的问题。政府对公立医院所需的补贴仍在考虑,亦有人建议几家试点医院可以适当提高专家诊金、手术费来自行解决一部分补贴。
湛江、韶关两地有关部门负责人告诉记者,目前试点工作仍处于测算成本、研究方案的阶段,具体的工作尚未推行。
问题尚多 操作层面仍感迷茫
资金投入的问题让湛江和韶关试点陷入困境。但是,有了足够的经济基础,试点是不是就能畅行无阻呢?
3个试点城市中,深圳拥有雄厚的经济实力,因此被寄予厚望。此前曾有报道称,深圳市将由财政拿出5亿多元,补贴所有社区卫生服务机构、公立医院取消药品加成带来的亏损。
“这笔钱深圳不是拿不出来,但是这种方式并不可取。”深圳市卫生局局长江捍平说。
据悉,早在2007年,深圳市卫生局就曾宣布将采取5项措施严控医疗费用,其中一项就是准备取消医院药品加成。据深圳市卫生局统计,取消药品加成以后,政府给予卫生部门的补贴,仅市、区两级就需要拿出4亿元补偿差价,这不是个小数字。深圳市卫生局的一位工作人员告诉记者:“当时把问题想得太简单了,以为只要掏钱就可以了,低估了这项工作的难度。”后来,这项工作不了了之。
在广东,除了3个试点城市之外,其他地方政府和卫生行政部门也在关注这项试点。
珠三角地区某县级行政区的一位卫生局局长告诉记者,当初物价部门也曾考虑在当地进行取消药品加成的试点,但最终没有付诸实施。究其原因,就是政府担心花了钱,老百姓却感受不到改革的效果。
“药品零加成能不能切断医疗卫生服务机构的收入与卖药的关系?能不能减轻群众就医的负担?现在还很难说。医院虽然没有了15%的药品加成,但如果全部由财政补的话,医院药开得多,就可以让财政补得多,政府补贴用的还是老百姓的钱。这不还是换汤不换药?”这位基层卫生局局长毫不掩饰自己的顾虑,“更为关键的是,处方权在医生手上,即使有足够的财力使得药品零差率政策在三甲医院顺利实施,能够切断医院与药品的利益关系,也难以切断医生与药品的利益关系。”
广东省一位长期在医药采购中心工作的专家表示,药品零差率不能根本解决药价虚高的问题。众所周知,医药代表是有公关费的,他们的公关费用在了哪里?这些费用或多或少加在一起,再加上医药代理商的代理费用,最后全部在医院药品价格上找回来。因此,即使取消15%的药品加成,药价还是虚高。
诸多问题尚待解决,影响着基层政府和卫生行政部门取消药品加成的信心。即使是在年内便会实施“取消药价加成”的深圳,江捍平也希望“媒体对此不要过于关注”。
深圳“起航”要等基本药物目录
2009年,深圳再次宣布,今年将在所有的社区医院、公立医院实现药品零差率。
江捍平向记者介绍,这次改革实际上将分两部分执行:在所有的社区医疗服务机构实现药品零差率;在公立医院实行“药品差别差率”,即贵药加成率低,便宜药加成率高,目的是鼓励医院多用便宜药。前者将由政府财政直接补贴,每年预计要补贴7000万元到1亿元;后者则将药品加价作为药事服务费,由医保全额报销。这种办法对于享受医保的患者而言,药品加成部分同样可以被视作零加成。
尽管已经有了较为完整的改革方案,但是江捍平说,深圳还要等待。
等什么?等国家基本药物目录。“这个目录是最关键的。”江捍平说,等国家公布基本药物目录后,深圳非营利性基层医疗机构必须全部使用基本药物,公立医院使用的基本药物将按照差别差率定价。按照新的改革设计,政府将与医保共同消化“药品零加成”所需的费用,但政府将把投入的重点放到医保,即以补需方为主。那时,对公立医院进行补偿的主体将是深圳80多亿元的医保基金。
“取消药品加成并非只是降价那么简单。通过改革医药费用,撬动医疗收费的价格杠杆,就是为了引导市民合理就医。”江捍平说,深圳市政府在制定医疗收费政策时,会充分考虑市场因素。对第一级医疗服务(包括社区卫生服务机构等基层医疗网络)的定位是,解决一般常见病、多发病就近就医的问题,其收费标准可按政府能力以低收费原则制定。政府以补供方为主,引导市民尽量利用基层医疗网络,把一般诊疗下沉到基层。对于第二级医疗服务(包括二级以上综合医院及专科医院)的定位是,解决重症、疑难疾病、住院问题,其收费标准应按不低于国内大中城市的标准制定。政府以补需方为主,防止周边患者因深圳医疗收费低廉而过多地来深圳就医。
但是这套方案也存在缺憾,即没有医保的患者到大医院看病将不得不自掏腰包,为药事服务费买单。江捍平说,这个问题并非一个部门能够解决,必须寄望于政府进一步扩大医保的覆盖面。因此,深圳近期医改的重点工作排在第一位的便是医疗保障体系建设。

  深圳是全国公立医院改革试点城市,其中在推进医药分开方面颇有亮点。除了同样提高诊疗费以弥补药品零加成带来的医院减收,更把矛头指向药品集中招标采购制度,提出公立医院集团式采购、药品“厂院直销”等创新做法。

近日,一名30多岁的胃部大出血患者被送到谢岗医院,他得了“患贲门撕裂综合征”,以前该院救治条件有限,这种患者只能转送到大医院。但这次在市人民医院专家带领下,医生们采用微创钛夹夹闭治疗技术,在谢岗医院成功进行了抢救,患者五天后康复出院。这得益于市人民医院和谢岗医院组建的医联体。

  按照新医改的进程,深圳市宣布年底以前全面取消药品加成;5月出台的《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》,更明确规定将正式启动医药分开改革,取消公立医院药品加成、建立允许患者使用外购药品制度、完善公立医院补偿机制。

近年来,我市从推进医联体建设、打造分级诊疗制度、推进医药分开等方面着手,推进公立医院综合改革,并取得一定成效,被国务院办公厅列为“公立医院综合改革成效较为明显的市”,并获得督查奖励。

  集团式采购,即由深圳市公立医院管理部门制订全市公立医院采购药品目录,以广东省药品统一采购中标目录和中标价格为基础,对进入深圳公立医院的药品实施二次遴选;与中标药品供应商进行价格谈判,代表全市所有公立医院实施集团式采购,并实行统一配送,从而降低药品入库价格。

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  “厂院直销”,由市公立医院管理部门选取试点单位,探索建立医院与药品生产企业之间的直销渠道,以此减少流通环节,降低采购价格;或者以不高于广东省同品规药品集团式采购中标价格为前提,参照周边地区中标品种和中标价格进行采购。

专家下到基层医院 患者少跑腿

说起医联体的好处,谢岗医院院长朱爱剑很有感触,他介绍,医联体成立3年多来,市人民医院每年派10多名医疗骨干及专家到谢岗医院开展技术和管理帮扶,派50多名医疗护理技术骨干开展对口帮扶,3年来累计向谢岗与医联体派出医师252人,护理人员60人,管理人员2人。之前没开展的技术现在开展了,之前救治不了的患者现在可以救治了,大大提升了该院的医疗水平和知名度。

与2015年全年相比,2018年谢岗医院全年门急诊人次242907,同比增加5.41%;出院人次7365,同比增加39.83%;业务收入13566万元,同比增长93.83%。

医联体建设是我市分级诊疗制度建设的重要抓手,以往专家集中在大医院,患者往大医院挤,如今专家下沉到基层医院坐诊,患者足不出镇就能找专家看病。

截至目前,全市90多所医疗机构参与组建医联体,建成医联体75个,所有三级甲等医院全部参与医联体建设并发挥引领作用,公立医院参与率达100%,33个镇街的公立医院与社区卫生服务中心均建立医联体关系。

市第三人民医院与松山湖社区卫生服务中心共建医疗联合体以来,社区居民的就医体验不断提升,越来越多患者受益。

松山湖社卫服务中心主任陈雷介绍,根据松山湖社区居民的结构特点,市三院定期派驻专家前往坐诊,增设了妇产科、心血管内科等多个门诊,并且通过加强信息化建设,实现专家在线阅览检查片、远程会诊等功能。

据统计,2016年该社卫中心的患者转诊率为40%,如今已经降到不足20%。2018年1月至11月,社卫中心门诊人次为190912人次,与去年同期相比上升了30.46%。

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降低药品采购价 取消药品加成

公立医院综合改革是一个系统工程,除了医联体建设,还涉及药品采购制度改革、医疗服务价格调整、医务人员薪酬制度改革等方方面面,有的属于医院层面的,有的关乎患者的切身利益,比如药品价格。

以往,医院在药品采购价格基础上加成卖给患者,作为医院的重要收入来源,也称“以药补医”。为了破除以药补医机制,促进公立医院回归公益性,2015年起,我市所有公立医院取消药品加成政策,破除逐利机制,减轻群众就医负担,实施4年来,改革成效逐步显现,构建起了公立医院运行新机制,公立医院收入结构得到优化,2018年全市公立医院药品让利5.17亿元,实际为群众减轻医药费用负担5566万元。

除了降低药品的卖价,市卫生健康局还在降低进购价上努力,比如,挂靠深圳市药品供应平台开展药品跨区域联合集中采购,拓宽药品采购渠道,进一步降低药品采购成本。

目前,全市所有公立医院、社区卫生服务中心和其他医疗卫生单位已在深圳药品供应平台开展药品采购工作,药品采购成本下降18.59%,节省药品费用3.96亿元。

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检查、检验价格降下去 服务价格提起来

以往,在我市公立医院有这样的怪现象:护士给患者洗头擦身的收费定价,远不如宠物店给宠物洗一次澡的价格,但一些大型仪器检查价格又有点贵,总结起来就是该高的偏低,该低的偏高,整体价格机制不合理,不能充分体现医务人员的劳动价值。

为了改变这一现象,把检查和检验价格降下去,把服务价格提起来,体现医务人员技术劳务价值,优化医院收入结构,我市分步骤调整医疗服务价格。

市卫生健康局介绍,我市2016年已调整医疗服务项目价格523项,2018年启动了新一轮医疗服务价格调整,重点提高体现医务人员劳务价值、医疗技术,医疗风险的治疗、手术项目价格;降低部分主要利用仪器操作、价格偏高等检查检验项目价格;加大对中医、儿科等扶持力度,进一步拉开各级医疗机构的诊查费、护理费等医疗服务价格差距,逐步理顺医疗服务价格内部比价关系,并在全市公立医疗机构全面取消医用耗材加成。

与珠三角其他地市相比,东莞医务人员的总体薪酬待遇偏低,不利于公立医院引进和留住人才。为了改变这种现象,2018年,我市被确定为省公立医疗机构薪酬制度专项改革试点城市,公立医疗机构薪酬制度改革被纳入省委全面深化改革领导小组2018年改革重点工作安排。

市卫生健康局介绍,目前我市已制定《东莞市公立医疗机构薪酬制度改革试点工作意见》,报省重大民生领域改革专项小组审议,主要围绕优化薪酬结构、调整薪酬水平、探索公立医院院长年薪制等方面进行改革。

(全媒体记者 李广/文)

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